がん保険の「先進医療特約」とは？

2021年07月5日

コラム

がん保険を選ぶ際「先進医療特約」というものを目にすると思います。
先進医療とはなにか？先進医療にはいくらかかるのか？特約は付けたほうが良いのか？など様々な疑問が浮かぶでしょう。
この記事では先進医療という制度から、がん先進医療にかかる費用、がん保険の先進医療特約について解説していきます。

「先進医療」とは？

先進医療とは「厚生労働大臣が承認する高度な医療技術を用いた療養」のことです。単純に「最先端の医療技術」というわけではなく、将来の保険適用を目指して検討されている医療技術で、次のような特徴があります。

先進医療の内容は時代とともに変化する

先進医療は「保険給付の対象とすべきかどうかを評価することが必要な療養」とされています。将来的に保険診療の対象となれば、先進医療からは外されます。

先進医療の対象は随時見直されており、令和３年７月１日時点の先進医療は８４種類があります。

受けられる医療機関が限られている

有効性と安全性を確保するため、先進医療は一定の基準を満たした医療機関で受けることとなります。基準を満たした医療機関は、厚生労働省に届出を出すことで保険診療との併用が認められるようになります。

また「重粒子線治療」などのように大掛かりな医療設備を必要とするものもあります。医療技術によっては実施できる医療機関自体が限られるのです。

保険診療との併用が認められている

保険診療では医療費の患者負担割合は１〜３割ですが、先進医療では公的医療保険が適用されません。

通常、公的医療保険が適用されない保険外診療は保険診療との併用が認められていません。保険診療に加えて保険外診療が行われた場合、「自由診療」として公的医療保険の適用外となります。

これに対し先進医療は保険診療との併用できる「混合診療」が認められています。先進医療を受けた場合でも、通常の医療と共通する部分（投薬や検査など）は保険診療と同様の扱いとなります。

ただし、厚生労働省に届出た医療機関で以外での治療や、対象外の症状で治療を受けた場合は先進医療と認められず、自由診療とみなされます。

先進医療に係る費用は全額自己負担

混合診療の場合、全体の医療費のうち投薬や検査などの保険診療部分は１〜３割負担となり、先進医療に関わる費用（技術料など）は全額自己負担となります。

たとえば医療費の総額が２００万円、先進医療の技術料が１２０万円だったとします。保険診療が適用されるのは２００万円ー１２０万円＝８０万円となり、３割負担の場合は２４万円が患者負担額となりますが、１２０万円の技術料は全額が自己負担となるのです。

このとき、保険診療費の２４万円には「高額療養費制度」が適用できるので実質の自己負担額はさらに安くなるのですが、先進医療の部分には適用されません。

先進医療の費用は医療の種類や病院によって異なりますが、高額なものも多く、全額自己負担であるため経済的な負担は大きくなります。

先進医療を受けるには？

がんになったからと言って、先進医療は誰もが受けるわけではありません。通常の治療を続ける中で、本人が希望し、医師が必要だと判断した場合に受けることができます。

先進医療を受けるには、病状に適した先進医療技術があるかについて担当医に相談するか、自分で調べて実施医療機関に確認する必要があります。

先進医療を実施している医療機関は特定の大学病院などに限られています。病院にかかる際の手続きは一般の診療の場合と同様ですが、先進医療を受ける場合は治療内容と費用の説明を受け、納得の上で同意書に署名することになります。

先進医療を受けることは、一般診療のそれよりもハードルが高いといえるでしょう。

がん治療で行われる主な先進医療

８４種類の先進医療の中には、がん治療を対象としたものもいくつかあります。
その中から代表的な「陽子線治療」と「重粒子線治療」を見ていきます。

陽子線治療

陽子は原子を構成する粒子の一つです。陽子線は水素イオンを加速することで作り出す放射線の一種です。放射線をがん細胞に照射してがん細胞を壊すのが「放射線治療」であり、通常はX線などを照射します。

陽子線治療はX線を用いた治療よりも正常な細胞にダメージを与えにくいとされています。

日本で陽子線治療を実施している医療機関は１７ヶ所。費用は２８８万３千円で設定されているところが多いようです。（※１）

重粒子線治療

重粒子線治療も放射線治療の一種です。陽子線治療と異なり炭素イオンを加速して重粒子線を作り出します。重粒子の名前の通り、重い粒子をがん細胞に当てるので従来の放射線治療では効きにくい骨肉腫などに効果的と言われます。

日本で重粒子線治療を行っている医療機関は６ヶ所。費用は３１４万円で設定されているところがほとんどです。（※１）

がん保険の先進医療特約

陽子線治療と重粒子線治療は非常に高額であり、受けたくてもお金が払えないという人もいるでしょう。このような時の備えとして「先進医療特約」というものが設定されているがん保険があります。

先進医療に係る費用の全額が支給される

先進医療特約をつけていれば、先進医療の技術料と同額の給付金が支給されます。金額については通算で２０００万円を上限としているところが多く、ほとんどの先進医療の費用をカバーできるでしょう。

一時金が支払われる保険もある

先進医療を受けられる医療機関は限られており、遠方の病院に入院する可能性もあります。このような時、治療費の他に交通費や滞在費なども自分で用意しなければなりません。

一時金が支払われるタイプの特約であれば、一時金から交通費などをまかなうこともできます。給付金の１０％が支払われたり、１０万円を定額で支払われたりなど保険会社によって変わってきます。

月々の負担額が少ない

先進医療特約を付ける場合、一般的には保険料の上乗せ額は数百円程度となっています。月々数百円の出費で万が一のときに最大２０００万円を受け取ることができるのが先進医療特約の特徴です。

先進医療特約を検討する際の注意点

がん保険に加入する際、先進医療特約を付けるかどうかは重要なポイントとなります。先進医療特約を検討する際の注意点は以下のとおりです。

先進医療を受ける可能性は低い

厚生労働省の資料によれば、がん（悪性新生物）患者の総数は１７８万２千人とされています。（※２）これに対し陽子線治療の実施件数は年間１１９６件、重粒子線治療の実施件数は７０３件とされています。（※３）

医療費が高額で受けられないという理由もあると思いますが、がんになっても先進医療を受ける可能性は低いと言えます。

先進医療の中身が変わる可能性がある

先述したとおり、先進医療の対象は随時見直されています。受けたい医療が先進医療として認められていない可能性もあるのです。

仮に「陽子線治療を受けられるように、先進医療特約をつけよう」と思っても、将来的に陽子線治療が先進医療から外れたら特約の保障外となってしまいます。

医療保険の先進医療特約のほうが適用範囲が広い

先進医療の対象となる症状は、がん以外にもアルツハイマーやインフルエンザなど多岐にわたります。こうしたすべての先進医療に対応したいのであれば、先進医療特約は医療保険につけたほうが適用範囲が広くなります。

がん保険の特約はがん治療にのみ適用されますが、医療保険の特約はがんを含む先進医療全般が保障の対象となるからです。

まとめ

先進医療は厚生労働省が定めるもので、対象となる医療技術も医療機関も限られています。そのため先進医療を受ける確率は低いものとなっています。

それでも、がんで先進医療を受けることになると高額な医療費を負担しなければならなくなります。

先進医療特約はそうした「万が一」に死なえる保険の特約です。がん保険加入の際は検討してみても良いでしょう。

※１　公益財団法人医用原子力技術研究振興財団のHPより
https://www.antm.or.jp/05_treatment/04.html

※２　厚生労働省「平成２９年患者調査の概況」より
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/17/index.html

※３厚生労働省「令和２年度先進医療技術の実績報告等について」より
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000701983.pdf

この記事を書いた人

堀康之: ファイナンシャルプランナー技能検定　2級

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